Do sintoma à causa

A reclamação do cliente entrou numa terça-feira: lote de produto fora de especificação. O relatório foi encerrado em quatro dias com uma causa raiz caprichada —"erro do operário"— e uma ação corretiva: treinar novamente o pessoal. Pasta fechada, indicador no verde.

Três meses depois o mesmo defeito reaparece. Outro turno, outro operário, mesmo treinamento que nunca chegou a ser agendado. Ninguém havia olhado o dado que estava à vista desde o primeiro dia: no Pareto de reclamações, o defeito se concentrava, quase inteiro, no turno da noite. Não era a pessoa. Era o setup de partida daquela linha, mal ajustado desde a troca de turno. Os cinco porquês nunca desceram à planta; foram preenchidos numa sala, com a memória de quem redigia o relatório.

A cena é composta —se repete, com variantes, em qualquer operação da região—, mas a lógica é exata. E provavelmente lhe parece conhecida.

Na primeira entrega desta série vimos por que o sistema premia apagar incêndios e não evitá-los. Esta é a continuação: o que acontece quando alguém de fato tenta resolver de verdade —e ainda assim fracassa.

A reclamação foi encerrada. A pergunta é se o problema foi resolvido.

Para entendê-lo é preciso começar pela mais famosa e pior utilizada das ferramentas da qualidade.

O cartaz que ninguém preenche

Em quase qualquer sala da qualidade há um cartaz impecável: os cinco porquês, em cinco quadros, com moldura. Olha-o todo mundo que passa a caminho da máquina de café. Quase ninguém lembra a última vez que foi preenchido com dados reais. Usa-se, quando se usa, para encerrar rápido: desce-se até "falta de atenção" ou "erro do operário", assina-se, e o indicador de reclamações encerradas sobe um.

O mito que sustenta esse costume é simples e se repete de cor em qualquer comitê de qualidade: perguntar "por quê" cinco vezes leva, quase por desenho, à causa raiz. A ferramenta vem da linha de produção, da insistência de Taiichi Ohno em não se contentar com a primeira explicação de uma falha. Essa origem é real e vale resgatá-la: não é um clichê de consultoria, é uma ferramenta de chão de fábrica.

O problema não é o que Ohno inventou. É o que se fez com isso depois.

Em 2017, uma revisão publicada na BMJ Quality & Safety foi lapidar com a maneira como os cinco porquês são usados na prática. Pessoas distintas, diante do mesmo incidente, chegam a causas raiz distintas. A profundidade em que o quinto porquê se detém é arbitrária —por que cinco e não sete?—. E o método empurra, quase por estrutura, a ficar com uma única causa quando a maioria dos problemas complexos tem várias. Sua popularidade, conclui a revisão, não vem de funcionar melhor que outras alternativas: vem de ser simples, rápida e caber num quadro plastificado.

Nenhuma dessas falhas está na ferramenta. Estão em onde e como ela é usada: numa sala de reuniões e de cor, não no lugar dos fatos e com dados.

Os 5 porquês de escritório contra os do gemba

Aqui está o coração da diferença entre a análise amadora e a profissional, e não tem nada de esotérico: trata-se de verificar cada elo da cadeia causal com dados, no lugar onde o trabalho acontece —o gemba, no vocabulário da Toyota—, em vez de reconstruí-lo de cor numa sala com ar-condicionado.

A regra que a Toyota exige desse tipo de análise é simples de enunciar e exigente de cumprir. A causa raiz tem de explicar todos os dados do estado atual, não apenas o caso pontual que motivou a reunião. Se o defeito aparece unicamente no turno da noite, "erro do operário" não pode ser a causa raiz: não explica por que o turno da manhã, com operários distintos e o mesmo treinamento, não tem o mesmo problema. Uma causa que não explica o padrão completo não é uma causa: é uma conjectura com forma de conclusão.

Volte à reclamação do começo. O Pareto estava montado, alguém o havia impresso e arquivado junto ao relatório. Mostrava, sem ambiguidade, que 80% das unidades fora de especificação saíam de um único turno. Ninguém cruzou esse dado com a causa que estava prestes a ser assinada. Se tivesse feito, a pergunta seguinte não teria sido "quem cometeu o erro?" e sim "o que é diferente nesse turno?". O setup de partida, a falta de um segundo controle, o rodízio de um supervisor com menos tempo de casa. Esse é o quinto porquê que de fato importa, e o que quase nunca se pergunta porque exige sair da sala.

Isto conecta com algo que esta casa já escreveu sobre indicadores: às vezes o problema mal diagnosticado não é mais que um indicador mal escolhido. Já vimos quando falamos de por que as métricas se corrompem: se o painel mede "reclamações encerradas" em vez de "reclamações que não voltam a ocorrer", o sistema inteiro empurra para o encerramento rápido, não para a causa correta.

Mas mesmo a melhor análise de causa se desperdiça se parte de um problema mal enunciado. E aí falha quase todo mundo, muito mais acima no processo do que se imagina.

O enunciado que quase ninguém escreve

Antes de se perguntar por quê, é preciso conseguir escrever com precisão o quê.

Como escreveu Dwayne Spradlin na Harvard Business Review em 2012, o rigor com que uma organização define o problema é o que mais pesa na hora de encontrar uma boa solução. A maioria das empresas não é rigorosa o bastante nesse passo e, por isso, acaba investindo recursos para resolver algo que não era o problema real. É o mesmo princípio que esta casa já trabalhou do lado dos projetos de capital: o front-end loading que vimos em governança de investimentos. A definição barata evita a correção cara, seja numa planta industrial ou numa obra de US$ 18 milhões.

Como é, na prática, um enunciado bem escrito? Nelson Repenning e seus colegas, num artigo da MIT Sloan Management Review de 2017, propõem cinco condições que raramente se cumprem todas juntas:

Com o problema bem enunciado e a causa verificada no gemba, já se começa a ver o esqueleto de uma rotina completa. Na 32sur demos um nome a ela.

O Laço Fechado: as quatro estações

Chamamos este método de O Laço Fechado, e ele tem quatro estações, não três passos soltos nem mais um cartaz para a parede.

Enunciar. O problema se escreve com as cinco condições da seção anterior. Definir, não diagnosticar.

Verificar. A causa se prova no gemba, com dados, e deve explicar cem por cento dos fatos disponíveis —não apenas o caso que motivou a reunião.

Resolver. A contramedida é atribuída a um dono com nome e sobrenome, e com data. Não um treinamento genérico "para a equipe", não um memorando que circula e é arquivado.

Fechar. Mede-se se o problema voltou a ocorrer —a taxa de reincidência— e faz-se um debrief breve que registra o que se aprendeu. Esta última estação é a que quase ninguém instala como rotina, e é tão determinante que vamos lhe dedicar a próxima entrega inteira.

A assinatura do método, a que o distingue de qualquer treinamento: o laço só se fecha quando se mede que o problema não voltou. Não quando se assina o relatório.

Cada estação pede uma ferramenta distinta conforme o tipo de problema, e é aí que as equipes mais erram: usam a mesma ferramenta para tudo porque é a que conhecem.

Se você dirige e não executa, não precisa memorizar a tabela a seguir —sua gente da qualidade sim—. Basta exigir que esse critério exista.

Charles Conn e Robert McLean resumem sem rodeios em Bulletproof Problem Solving (Wiley, 2019): a resolução sistemática de problemas "não é ensinada na maioria das universidades nem escolas de negócios". Aprende-se como ofício —com árvores lógicas, hipóteses explícitas e uma ferramenta escolhida de propósito—, não por inspiração nem pelo cartaz que ficou colado na parede há cinco anos.

Tudo isto pode soar como custo adicional: mais passos, mais disciplina, mais reuniões. Vale olhar o outro lado do balcão.

Quanto custa não ter causa raiz

Há uma fábrica que não aparece em nenhum organograma e que quase nenhuma empresa mede: a que se dedica, todos os dias, a retrabalhar o que deu errado da primeira vez. Retrabalhos, refugo, reinspeção, devoluções e, no pior dos casos, um recall. Os especialistas em qualidade a chamam, com razão, de fábrica oculta.

O custo da má qualidade costuma situar-se, segundo estimativas da indústria reunidas pela American Society for Quality, em torno de 15-20% do faturamento em plantas que nunca o mediram. Nas que operam com disciplina de classe mundial, cai para menos de 5%. É um número orientativo, não um estudo acadêmico com amostra controlada; o que importa é a lacuna: entre não medi-lo e medi-lo há, no mínimo, dez pontos de faturamento de diferença.

Esse custo não é abstrato. Numa planta de usinagem da região, a taxa de rejeição do cliente saltou de um objetivo de 0,9% para 1,57%: 4.933 peças defeituosas e uma perda perto de 34.500 dólares num único período de reporte. A reunião inicial, como na reclamação do turno da noite, buscou um culpado. Mas desta vez a equipe aplicou um projeto DMAIC completo —definir, medir, analisar, melhorar, controlar— em vez de encerrar com um treinamento genérico. Verificou a causa na planta, validou-a contra os dados de produção e só então definiu a contramedida. O processo voltou ao objetivo de 0,9%.

A diferença entre esse caso e a reclamação de abertura não é a indústria nem o tamanho da empresa. É que alguém exigiu que a causa explicasse os dados antes de assinar o encerramento.

E funciona de verdade, para além de uma planta pontual? Há um caso documentado que o mostra com números concretos.

A prova: a refinaria que parou de remendar

Num caso levantado pela MIT Sloan Management Review em 2017, uma refinaria vinha operando em modo bombeiro permanente. A área de compras acumulava atrasos de pagamento a fornecedores que a colocavam à beira de perder linhas de crédito, e cada semana era uma sucessão de improvisos para que a planta não parasse. A equipe substituiu esse modo de trabalho por resolução estruturada —os mesmos elementos deste método: problema enunciado com dados, causa verificada, contramedida com dono. O resultado foi mensurável: o pagamento a fornecedores em dia passou de níveis de crise para mais de 90%. Além disso, a área liberou dois postos que antes se dedicavam em tempo integral a apagar esse incêndio em particular.

Vale a ressalva que cabe: é um caso documentado, não uma média da indústria. Mas é exatamente o tipo de evidência que separa "soa razoável" de "provou-se que funciona".

As frases que fecham a pasta

"Nós já fazemos os cinco porquês." Bem —na sala ou na planta? A causa que anotaram explica todos os dados —os turnos, as linhas, os lotes— ou só o caso pontual que tinham à frente naquele dia?

"Contratamos uma consultoria que nos deixou a metodologia." A metodologia quase nunca é o problema. Usa-a bem quem desce ao gemba e verifica cada elo com dados; o resto a pendura na parede, ao lado do cartaz dos cinco porquês, e segue encerrando reclamações com "erro do operário".

Volte ao turno da noite

A reclamação do começo foi encerrada em quatro dias. O indicador subiu para o verde. E o defeito voltou, três meses depois, no mesmo turno, com outro operário carregando a culpa que não lhe cabia. O método para evitá-lo já existia dentro da empresa —o Pareto estava impresso, arquivado, a um clique de distância— mas nunca desceu da sala de reuniões para a linha de produção.

Agora: suponha que sua empresa faz tudo isto bem. Enuncia o problema com rigor, verifica a causa no gemba, resolve com um dono e uma data. Há ainda uma última armadilha, e é a mais cara das três que você vai encontrar nesta série. O método bem aplicado uma única vez não é uma capacidade instalada. Uma revisão sistemática de 21 estudos sobre análise de causa raiz encontrou que apenas dois mostraram uma melhora real, e que na metade dos casos as recomendações não bastaram para impedir que o problema voltasse a ocorrer.

Na última entrega desta série: como se instala o laço para que efetivamente não volte —quem tem de ser o dono, qual é a cadência que o sustenta e qual é a única métrica que quase ninguém ainda mede na região.